Tratamento de autistas em planos de saúde não pode ser limitado, decide STJ

O Superior Tribunal de Justiça decidiu que operadoras não podem impor limites ao tratamento de autistas em planos de saúde, garantindo acesso contínuo às terapias necessárias para pacientes diagnosticados com transtorno do espectro autista.

A decisão foi tomada por unanimidade pela 2ª Seção do tribunal e estabelece que é abusiva a limitação do número de sessões de terapias como psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas para pacientes com Transtorno do Espectro Autista.

O relator do caso, o ministro Antonio Carlos Ferreira, afirmou que restringir esse tipo de atendimento é considerado ilegal pela jurisprudência da Corte.

“Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar aos beneficiários com diagnóstico de transtorno do espectro autista”, destacou o ministro.

O caso chegou ao tribunal após questionamento de uma decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo que havia limitado a 18 sessões anuais o tratamento de um paciente com autismo.

Debate sobre possíveis fraudes

Durante o julgamento, os ministros discutiram a possibilidade de incluir na ementa da decisão uma ressalva sobre eventuais fraudes na prescrição de terapias.

A sugestão foi apresentada pelo ministro Raul Araújo, que mencionou preocupações levantadas por operadoras de planos de saúde.

Por outro lado, a ministra Daniela Teixeira argumentou que a inclusão dessa observação poderia prejudicar pacientes ao permitir questionamentos constantes das prescrições médicas.

Segundo ela, cabe às operadoras comprovar eventuais irregularidades. “Vai caber ao plano de saúde comprovar que é uma fraude e não ao usuário”, afirmou.

Ao final, a ementa original da decisão foi mantida, sem a inclusão da ressalva, por cinco votos a três.

Acesso ao tratamento

A decisão do STJ ocorre em um contexto de aumento de disputas judiciais entre famílias de pacientes e operadoras de saúde em busca de cobertura para terapias.

Em 2022, o Congresso Nacional aprovou uma lei que determinou que os planos de saúde podem ser obrigados a custear tratamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar quando houver comprovação científica da eficácia.

No ano passado, o Supremo Tribunal Federal também ampliou os critérios que permitem autorizar tratamentos fora da lista oficial da agência reguladora.

Reação das operadoras

Entidades que representam operadoras de saúde se manifestaram após a decisão.

A Federação Nacional de Saúde Suplementar afirmou que respeita a decisão do tribunal, mas defende a necessidade de combater práticas excessivas ou irregulares.

Já a Associação Brasileira de Planos de Saúde informou que aguarda a publicação do acórdão para analisar os critérios definidos pela Justiça e os possíveis impactos da decisão para o setor.

Com informações de Correio do Estado.